Encuesta para la identificación de riesgo: COVID-19

Por la pandemia del COVID-19 el 24 de marzo del 2020, el Gobierno de Colombia reglamentó la cuarentena Nacional y, así mismo, el Ministerio de Salud dio los lineamientos para la atención en Odontología. Previo a la cita odontológica de mañana; es necesario evaluar tu condición de salud actual.

Por lo tanto, te agradezco si me puedes responder el siguiente cuestionario que busca identificar y evaluar un potencial riesgo de COVID-19. Con base en tus respuestas realizaré una evaluación para identificar si es o no, procedente realizar la atención Odontológica.

Si se concluye que es procedente realizar la consulta Odontológica, deberás cumplir con una serie de normas de bioseguridad y firmar un formato de consentimiento informado que se enviarán posteriormente.

¡Entre todos debemos cuidarnos y tu salud, así como la del equipo de colaboradores que te atenderán, es nuestra prioridad!

Cordialmente,

Servicio al Cliente

 

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*Número de identificación

*Correo electrónicoverifícalo por favor

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*1. ¿Lo han diagnosticado con COVID-19?

Si

No

*2. ¿Tiene o ha tenido fiebre en los últimos 14 días? (temperatura mayor o igual a 37.5 °C)

Si

No

*3. ¿Ha tenido problemas respiratorios (incluyendo tos y dificultad respiratoria) en los últimos 14 días?

Si

No

*4. ¿Ha tenido dolor de garganta en los últimos 14 días?

Si

No

*5. ¿Ha tenido en los últimos 14 días o tiene diarrea u otras molestias digestivas?

Si

No

*6. ¿Ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato en los últimos 14 días?

Si

No

*7. ¿Ha estado en contacto con alguna persona con los síntomas anteriormente descritos? ¿O con un cuadro respiratorio agudo? ¿O diagnosticado con COVID-19?

Si

No

*8. ¿Tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o malestar en los últimos 14 días?

Si

No

*9. ¿Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de COVID-19?

Si

No

*10. Solo en caso de haber sido diagnosticado con Covid-19¿Sigue usted en cuarentena? Sí

Si

No

*11. ¿Actualmente sufre de alguna enfermedad? Por favor especificar:

*Habeas DataAcepto la política de Tratamiento de Datos Personales

Si

No

Tus datos personales se utilizarán para la identificación del riesgo Covid 2019, mejorar tu experiencia en esta web y gestionar tus solicitudes. Ver Política de Privacidad

*

Acepto y doy fe de que los datos personales que suministré son reales y fidedignos. También diligencié este cuestionario con total honestidad con el fin de permitir que se determiné mi condición médica y cumplir con las normativas y protocolos de seguridad establecidos por el estado y entes reguladores del sector salud.

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